SEWA Foundation Wheel Chair Application Form

(سیوا فاؤنڈیشن ویل چیئر درخواست فارم)

1 – Personal Information (ذاتی معلومات)

Full Name (پورا نام)

Father Name (والد کا نام)

Age (years) (عمر سال)

CNIC # (قومی شناختی کارڈ نمبر)

Address (پتہ)

Contact # (رابطہ نمبر) Monthly Income (ماہانہ آمدنی)

Category of Disability (معذوری کی قسم)

By birth (پیدائشی طور پر) Due to road accident (حادثے کی وجہ سے) Other (دیگر)

Write disability in one line (معذوری کو ایک سطر میں لکھیں)

Fill family members (نام، عمر، تعلیم، پیشہ، آمدنی، رشتہ)

Sr. No (سیریل نمبر)	Name (نام)	Age (عمر)	Education (تعلیم)	Occupation (پیشہ)	Income (آمدنی)	Relation (رشتہ)
1

Type of Residence (رہائش کی قسم) Owner (مالک) Rented (کرایہ دار)

Image (تصویر)

Applicant name (درخواست دہندہ کا نام)

Father name (والد کا نام)

Residence (رہائش)

CNIC # (قومی شناختی کارڈ نمبر)

Relation with patient (مریض کے ساتھ رشتہ)

Contact # (رابطہ نمبر)

• CNIC (both patient and applicant) (قومی شناختی کارڈ — مریض اور درخواست دہندہ دونوں)

• Disability certificate/Medical reports (recent) (معذوری کا سرٹیفکیٹ/طبی رپورٹیں)

• Electricity Bill (current or previous month) (بجلی کا بل)

Upload CNICs Upload Disability Certificate / Medical Reports Upload Electricity Bill